详解电子病历评级“考试大纲”，这些“得分点”需要重点关注

　　近期，国家卫生健康委员医政医管局发布《关于开展2022年电子病历系统应用水平分级评价工作的函》，明确要求各医院分片区于2022年7月25日-9月2日时间段内完成数据报送。

　　新一年度电子病历系统应用水平分级评价工作开始，医疗机构表示压力山大，级别提升亟需加速度。日前，国家卫健委发布《关于2020年度全国三级、二级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》，通报公开数据显示：2020年，三级公立医院电子病历系统功能应用水平平均级别3.65。34.74%的医院未达到4级;二级公立医院电子病历系统功能应用水平平均级别达2.59级，近三成医院为2级及以下水平, 离目标仍有一定差距。

　　意欲提升级别，医疗机构需正确面对电子病历系统应用水平分级评价，首先要清楚为什么要进行电子病历系统应用水平分级评价、评价标准体系组成，如何建立适合医院的战略规划才是最为合适的医院信息化建设路径。

　　浅谈电子病历评级的本质

　　电子病历评级，可以极大地促进医疗大数据质量的完善，避免数据沉睡，防止医疗差错，提高医疗的质量安全。对于临床医生而言，电子病历升级，意味着将能更快地获得患者完整、可追溯的诊疗数据，工作更便捷;对医院管理而言，电子病历升级，则意味着管理效率可以有效提升，医疗数据更加精准。总之，电子病历建设是医院长期化需求，也是建立智慧医院的必然要求。

　　“考生”想摸透规则关键看“考试大纲”

　　根据2018年国家卫建委发布的《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法(试行)及评价标准(试行)的通知》，电子病历系统应用水平划分为9个等级，0级最低，8级最高，每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。

　　采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电子病历系统局部功能情况与整体应用水平，对电子病历系统应用水平分级主要评价以下四个方面：

　　1、电子病历系统所具备的功能;

　　2、系统有效应用的范围;

　   3、电子病历应用的技术基础环境;

　　4、电子病历系统的数据质量。

　　4大电子病历评级“失分点”整理

　　1、数据质量

　　质量评分主要考察数据质量的四个方面：标准化与一致、完整性、整合性能、及时性，但是在医疗机构进行电子病历系统应用水平分级评价过程中，存在常见数据问题：文档要素不全、统计数据错误、非真实数据、医院审核不充分。究其根本，存在病历书写质量情况。

　　2、互联互通

　　评级涉及采集数据多，比如手术、抗生素、用血、手麻、治疗等，涉及HIS系统、LIS系统、PACS系统等诸多系统。近年，在医院评级、智慧医院建设与医院运营管理等内外部因素驱动下，实体医院信息化到互联网医院，数字化已经渗透在患者服务、医院临床和管理、区域公卫治理的方方面面，但医疗系统互联互通及数据实时共享仍存在较多困难，易导致内部系统集成困难，“信息孤岛”现象亟需重视。

　　3、病历结构化

　　纸质病历是以描述性的文本格式录入、存储数据的，这些数据属非结构化。电子病历却是依据ICD、SNOMED、LOINC等标准化医学术语录入、存储数据，这些数据属结构化。对以往的纸质病历进行总结，抽象出通用病历模板，是医院进行结构化过程中遇到的最大问题。

　　4、缺乏重视

　　通过开展电子病历分级评价工作，发现目前医疗机构普遍存在意识不足、投入不足、人才缺乏不足，建设过程中缺乏科学的整体规划。要真正的做到病历的无纸化运用，需要临床医护人员、相关网络维护人员以及医院管理层加大在人力、财力上投资和支持力度。

　　掌握得分制胜关键点，助推电子病历评级

　　电子病历包含丰富的临床数据和经验，是医院医疗信息系统的核心，无纸化存储是实现信息化的必然和必要条件，使医院之间医疗信息共享成为可能。卫生部印发《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》就对无纸化提出了确切要求：电子病历系统应用水平6级标准中的一个要求就是要基本实现无纸化。其次，针对目前区域医疗信息共享、互联互通，甚至医疗大数据等工作，都需要无纸化，无纸化对于医院信息化建设有较大的推动作用。

　　通过实施无纸化规范了业务流程，业务流程更合理且全程可追溯，除增加经济效益外，操作方便，节省了很多时间，还提升了医疗质量和医疗安全的管理;为医院内部提供了可行的信息交流机制，为方便科学管理，为各部门之间的信息互联互通与信息共享，充分发挥信息化建设能效。

　　无纸化病案管理系统以信息"互通互联、共享利用"为目标，结合医院信息化建设实际，实现了院内信息互联互通、共享利用。以信息的标准化建设为基础，实现了对数据、信息、资源的全面共享和管理。

　　关于数据共享问题

　　系统借助自研的模块化采集技术实现了临床各业务系统的病历报告数据自动采集，实现以患者MPI(主索引)的指引下进行汇总归集患者病案报告，实现病案可信归档和病案室集中管理，消除院内部信息孤岛。

　　关于病案合法问题

　　对接CA实现可靠性电子签名认证，提升了病案法律效力，为电子病历合法化保驾护航。

　　关于数据质量问题

　　自动对病案的病案首页、病程记录、出院小结、检验报告和临时医嘱等进行完整性检查，判断是否缺项;对于科室质控通过的病案还将进行病案终末质控，详细记录病案存在的缺陷、病案最终评分及甲级率等各种统计报表，并支持按指定条件进行抽查病案质控，满足电子病历评级对于病案完整性、一致性要求。

　　关于数据利用问题

　　系统支持内容检索、项目管理、表单设计、数据辅助收集、格式化输出，增强了统计功能和医疗信息数据的充分利用，提供相关数据挖掘与分析功能，满足临床科研的应用。不只是做到了数据的统计，还可以进行数据的分析，使病案信息的数据利用又上一个层次。

　　关于完整性问题

　　支持归档质控流程、借阅流程、病案召回等审批流程的配置;实现病案归档三级质控;满足院内病案科研、调阅、打印、归档等信息化利用需求，有效摒弃传统纸质病历保存固有的弊端：保存时效短，占据大量物理空间，查询及追溯困难。